EHS-formulier gezondheid

Vul uw gegevens in a.u.b. — * velden zijn vereist.


  • foto als een jpeg-bestand (max. 400KB) a.u.b.

  • bij voorkeur een vaste lijn.
  • aansluiting op een 130/220VAC netwerk aansluiting op een 220/380VAC netwerk zonne-energie, fotovoltaïsche panelen eigen windenergie
    meerdere keuzes zijn mogelijk
  • Neen Ja als oortje Ja in de auto ja draadloos toetsenbord+muis
  • Heeft u slaapproblemen? Gebruikt u een radiowekker? Heeft u chronische vermoeidheid? Heeft u huiduitslag? Heeft u gezwollen slijmvliezen? Heeft u oogproblemen? Heeft u spier-gewrichtspijnen? Heeft u maag en spijverteringsproblemen? Heeft u concentratiestoornissen? Bent u prikkelbaar? Heeft u evenwichtsproblemen? Heeft u een slechte doorbloeding?
    meerdere keuzes zijn mogelijk
  • Pocketveren matras (verstoring aardvelden) Metalen bed (mogelijke stralingsvelden) Elektrisch bed (mogelijke stralingsvelden) Waterbed (mogelijke stralingsvelden) houten bed (aanbevolen) andere
  • stuifmeel chloor hooikoorts huismijt honden-katten-paarden Multi Chemisch Sensibel (MCS)
    u kan meerdere keuzes maken
  • ja